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Développer la prévention

  • Les pouvoirs publics ont décidé de faire de la prévention une grande priorité de la stratégie nationale de santé 
  •  +19 % des sommes allouées au Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS)
  •  Un nouveau fonds de lutte contre le tabagisme et les pratiques addictives, doté de 122 millions d’euros par an en moyenne, pour élargir et renforcer nos interventions.
  •  Concentrer les actions envers :
    •  les publics les plus éloignés du système de santé via les centres d’examen de santé ;
    •  les enfants (soins buccodentaires, troubles auditifs, visuels, du langage) ;
    •  les jeunes de 16 à 25 ans (tabagisme, contraception, fragilité psychique).
    •  Pour garantir l’efficacité de ces actions, l’Assurance Maladie a vocation à agir dans un cadre coordonné avec l’ensemble des autres acteurs : Santé publique France, l’Institut national du cancer, la Direction générale de la santé

Le retard observé en France dans le domaine de la prévention constitue sans doute l’une des principales lacunes de notre système de santé. C’est pourquoi les pouvoirs publics ont décidé d’en faire une grande priorité de la stratégie nationale de santé. Très concrètement, cet engagement se traduit, au sein de la Convention d’objectifs et de gestion, par une augmentation substantielle des crédits budgétaires pilotés par l’Assurance Maladie.

Ainsi, à périmètre constant, les sommes allouées au Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire seront supérieures, pour les cinq prochaines années, de 19 % à ce qu’elles étaient auparavant. Par ailleurs, un nouveau fonds de lutte contre le tabagisme et les pratiques addictives, doté de 122 millions d’euros par an en moyenne, permettra d’élargir et de renforcer nos interventions.

Pour garantir l’efficacité de ces actions, l’Assurance Maladie a vocation à agir dans un cadre coordonné avec l’ensemble des autres acteurs, tels que Santé publique France, l’Institut national du Cancer, ou la Direction générale de la santé, et consolider ses actions de prévention primaire (limitation des pratiques à risque), secondaire (dépistages), comme tertiaire (accompagnement des patients), en développant un accompagnement ciblé et individualisé des populations qui en ont le plus besoin.

Les interventions seront ainsi concentrées en direction des publics les plus exposés, en les adaptant dans la mesure du possible au contexte local, notamment en outre-mer. Des actions seront en particulier déployées auprès des enfants, avec la promotion de la déclaration systématique d’un médecin traitant, la meilleure prise en charge des soins buccodentaires, le dépistage précoce des troubles du langage, de la fonction visuelle ou des troubles auditifs.

Dans le contexte de la suppression du régime de sécurité sociale des étudiants, des programmes de prévention seront également développés vers les jeunes entre 16 et 25 ans, en partenariat avec les missions locales et l’Éducation nationale sur des thématiques telles que le tabagisme, le mal-être et la fragilité psychique ou la contraception. Dans la même logique, l’Assurance Maladie veillera à adapter ses programmes pour proposer des actions adaptées aux travailleurs indépendants.

La Cnam fera également évoluer les modalités d’animation du réseau en matière de prévention en veillant par exemple à intégrer cette démarche dans la politique générale de gestion du risque ; orientation qui se traduira par l’identification d’un volet prévention dans les plans d’action régionaux (PAR) arrêtés par les directeurs coordonnateurs de la gestion du risque (DCGDR).

L’Assurance Maladie mobilisera par ailleurs le réseau des centres d’examen de santé (CES) comme des centres de santé gérés par les caisses pour relayer les démarches de prévention, notamment auprès des assurés les plus éloignés du système de santé.

La réussite de la politique de prévention dépendra également de la capacité de l’Assurance Maladie à accompagner davantage les patients dans la bonne compréhension de leur pathologie et de leurs traitements. Ce rôle des patients doit être pleinement reconnu. Il répond à la fois à une aspiration forte de leur part et constitue un élément clé pour rester en bonne santé ou vaincre la maladie. Aussi, les actions pédagogiques d’éducation à la santé seront renforcées, en partenariat notamment avec les associations de patients. Le recours aux « patients experts » sera développé, afin que des patients atteints d’une même pathologie puissent échanger sur leur expérience.

L’accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques, inspiré des démarches de « disease management », s’étendra à travers le programme sophia, qui concerne désormais les patients souffrant de diabète, d’insuffisance cardiaque chronique ou d’asthme, et continuera de se concentrer, sur la base des évaluations médico-économiques réalisées, sur les patients en écart aux soins.

Lutter contre le renoncement financier aux soins à tous les âges de la vie

  • La lutte contre les inégalités sociales d’accès aux soins est au cœur de la mission de service public de l’Assurance Maladie.
  • Le 100 % santé à tous les âges de la vie sera mis en place progressivement. L’Assurance Maladie accompagnera le déploiement d’un nouveau panier de soins de qualité sans reste à charge subis par les assurés dans les domaines des soins dentaires, de l’audioprothèse et de l’optique.
  • La maîtrise de l’évolution des dépassements d’honoraires sera renforcée.
  • Le déploiement du tiers payant sera poursuivi.
  • Un accompagnement proactif, personnalisé et ajusté aux publics qui en ont le plus besoin : les plates-formes d’intervention départementales pour l’accès aux soins et à la santé (Pfidass), s’est progressivement déployé sur l’ensemble du territoire, et doit nous permettre, à compter de 2021, d’accompagner plusieurs centaines de milliers d’assurés jusqu’à la réalisation effective des soins dont ils ont besoin.

La lutte contre les inégalités sociales d’accès aux soins est au cœur de la mission de service public de l’Assurance Maladie. Récemment, la réforme de la protection universelle maladie (PUMa), a très largement réduit les difficultés rencontrées par les assurés pour obtenir l’ouverture et la continuité de leurs droits tout au long de leur parcours professionnel. Par ailleurs, sous l’effet de l’évolution du droit du travail et des dispositifs CMUC et ACS, 95 % des assurés sociaux accèdent désormais à une couverture complémentaire santé.

Dans ce contexte, au-delà des actions traditionnelles d’accompagnement des assurés pour l’obtention d’une couverture au titre d’un régime obligatoire et/ou complémentaire, l’Assurance Maladie intensifiera ses efforts pour réduire le reste à charge supporté par le patient. Même si celui-ci se situe en France à près de 8 % de la dépense de santé, après intervention de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé, un niveau parmi les plus faibles des pays occidentaux, il demeure encore un motif de renoncement aux soins pour certaines catégories d’actes ou de prestations de soins mal prises en charge.

La mise en place progressive du « Reste à charge 0 » (ou 100 % santé) concerne tous les âges de la vie. Elle porte sur l’optique, les audioprothèses et les actes prothétiques dentaires et constituera une action prioritaire dans les prochaines années. Pour atteindre cet objectif, l’Assurance Maladie et l’État ont conduit des négociations avec les professionnels de santé concernés, mais aussi avec les représentants des organismes complémentaires afin de maîtriser l’augmentation du coût des contrats. Sur cette base, nous accompagnerons le déploiement d’un nouveau panier de soins de qualité sans reste à charge, ce qui constituera un progrès décisif et un levier essentiel dans la prise en charge des soins de santé.

L’accès financier aux soins passe également par la maîtrise des dépassements d’honoraires. Les actions conduites au cours des dernières années ont permis, pour la première fois, de réduire le taux de dépassements d’honoraires subis par les patients consultant des médecins en secteur 2. Afin de conforter cette évolution, la convention médicale signée le 25 août 2016 a créé une option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Son déploiement sur la période conventionnelle devra couvrir le plus grand nombre possible des médecins éligibles à ce dispositif. En complément, des actions individualisées de sensibilisation, voire de sanction, seront menées en direction des professionnels de santé caractérisés par des pratiques tarifaires excessives.

Parallèlement, le déploiement du tiers payant se poursuivra afin de permettre le développement de sa pratique dans des conditions simples et fiabilisées par toutes les professions de santé, avec une exigence particulière pour les publics pour lesquels la dispense d’avance de frais constitue un droit.

Enfin, parce que le renoncement aux soins obéit à des mécanismes nombreux et complexes, il est nécessaire que l’Assurance Maladie s’engage davantage encore dans un accompagnement plus individualisé de ses assurés. Il s’agit d’un changement notable dans l’approche de nos métiers, puisque notre rôle ne se limite plus à vérifier la conformité d’une situation pour justifier l’ouverture d’un droit, et s’élargit pour proposer un accompagnement proactif, personnalisé et ajusté aux besoins de nos publics. Ce travail de fond, réalisé notamment par les plates-formes d’Intervention départementales pour l’accès aux soins et à la santé (Pfidass), s’est progressivement déployé sur l’ensemble du territoire, et doit nous permettre, à compter de 2021, d’accompagner plusieurs centaines de milliers d’assurés jusqu’à la réalisation effective des soins dont ils ont besoin.

 

Favoriser l’accès aux soins dans les territoires

  • Compte tenu des perspectives démographiques à court terme, la question de l’accès aux professionnels dans de nombreux territoires va se renforcer et devenir le premier sujet sur lequel des améliorations sont attendues en priorité de la part des régulateurs.
  • Il convient donc d’agir en améliorant les dispositifs de régulation, notamment conventionnels, et, surtout en mobilisant le principal levier susceptible de produire des résultats rapides : l’amélioration de l’organisation des soins dans les territoires.
  • Les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones fragiles seront renforcés, à l’instar des aides prévues dans les conventions négociées sur la période 2016-2018 avec différentes professions de santé.
  • Pour réduire les effets de l’atomisation de l’offre de santé en ville et le cloisonnement de ses relations avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, il convient de favoriser tout ce qui peut optimiser le temps médical, améliorer le travail collectif entre professionnels, renforcer la coordination des parcours complexes, développer le partage d’informations.
  • Le développement à plus grande échelle des programmes d’accompagnement du retour à domicile (Prado) vise en particulier à améliorer la qualité du parcours de soins après une hospitalisation en favorisant la coordination entre médecins libéraux et hôpital.

La possibilité d’accéder à un professionnel de santé, et particulièrement à un médecin traitant ou relevant de certaines spécialités de premier ou second recours, constitue déjà, dans de nombreux territoires, une difficulté majeure pour nos concitoyens. Cette préoccupation va incontestablement se renforcer encore dans les prochaines années, compte tenu des perspectives démographiques à court terme, et devenir le premier sujet sur lequel des améliorations sont attendues en priorité de la part des régulateurs.

Compte tenu des limites bien connues des dispositifs fondés sur une logique coercitive, qu’ils posent des problèmes de légitimité ou d’efficacité, il est illusoire de considérer que nous pourrions imposer aux professionnels de santé le choix de leur lieu d’installation. Il convient donc d’agir en améliorant les dispositifs de régulation, notamment conventionnels, et, surtout en mobilisant le principal levier susceptible de produire des résultats rapides : l’amélioration de l’organisation des soins dans les territoires.

Tel est l’esprit et la finalité du plan gouvernemental pour renforcer l’accès territorial aux soins, présenté le 13 octobre 2017. L’Assurance Maladie contribuera à sa mise en œuvre notamment au travers des dispositifs conventionnels. Ainsi, des mécanismes de régulation des conventionnements dans les zones dites sur-dotées seront mis en place pour les professions de santé présentant une dynamique démographique importante. Les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones fragiles seront renforcés, à l’instar des aides prévues dans les conventions négociées sur la période 2016-2018 avec différentes professions de santé. En lien avec les agences régionales de santé, les conditions d’installation des professionnels de santé seront facilitées dans le cadre d’une offre de service globale répondant à une logique de « guichet unique ».

Fondamentalement, l’amélioration durable et efficace de l’accès aux soins exige de bâtir une meilleure organisation des soins. Pour réduire les effets de l’atomisation de l’offre de santé en ville et le cloisonnement de ses relations avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, il convient de favoriser tout ce qui peut optimiser le temps médical, améliorer le travail collectif entre professionnels, renforcer la coordination des parcours complexes, développer le partage d’informations. L’Assurance Maladie encouragera à cet effet le développement de l’exercice pluriprofessionnel ou regroupé, en assurant notamment la promotion de l’accord interprofessionnel du 20 avril 2017. Elle apportera également son expertise à l’appui des projets de création des structures pluriprofessionnelles ou de communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS), à la fois dans le cadre des études préalables de besoin, et dans les démarches nécessaires à la création de ces structures.

Cette évolution structurelle doit franchir un palier décisif dans les trois prochaines années. Elle est en effet d’autant plus stratégique qu’elle se situe au carrefour de la plupart des grands enjeux de transformation de notre système de santé : accès aux soins, adaptation des prises en charge à la chronicisation des parcours, amélioration des conditions d’exercice des professionnels, développement d’un cadre de travail plus collectif permettant de mieux intégrer des logiques de qualité et d’efficience médico-économique.

Dans cet esprit, le développement à plus grande échelle des programmes d’accompagnement du retour à domicile (Prado) vise en particulier à améliorer la qualité du parcours de soins après une hospitalisation en favorisant la coordination entre médecins libéraux et hôpital. Alors que le programme Prado maternité concerne désormais près d’une naissance sur deux chaque année, l’Assurance Maladie entend à présent renforcer prioritairement son action, et donc l’intervention des conseillers de l’Assurance Maladie (CAM), sur les sorties précoces de maternité, la chirurgie, les patients atteints de pathologies chroniques et en particulier les personnes âgées, afin de poursuivre l’amélioration des parcours, réduire les durées d’hospitalisation, et éviter les ré-hospitalisations.

 

Renforcer la qualité et la pertinence des soins

  • Pour les années à venir, l’enjeu est de renforcer l’impact des actions conduites en renouvelant les approches et les méthodes d’accompagnement des assurés, des professionnels de santé comme des établissements de santé et médico-sociaux.
  • Dans le prolongement de l’expérimentation d’un programme personnalisé d’accompagnement des médecins, les démarches réalisées auprès des professionnels de santé en relais des bonnes pratiques médicales évolueront dans leurs modalités, afin que les échanges soient davantage centrés sur l’analyse et l’évolution de la pratique individuelle du praticien.
  • La maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières constituera un enjeu particulièrement important au regard du rythme de progression enregistré au cours des dernières années. Elle appelle une démarche globale impliquant à la fois les prescripteurs, les patients et les employeurs.
  • Nous devrons par ailleurs garantir également la mobilisation de l’ensemble des composantes de l’Assurance Maladie, en tirant pleinement partie des complémentarités existant entre les services administratifs et médicaux
  • L’analyse du système de santé passe enfin par une plus grande capacité à exploiter les données disponibles, dans le respect des lois qui protègent la confidentialité des informations à caractère médical.

La promotion de la qualité et de la pertinence des actes et des parcours de soins est au cœur du modèle de régulation que porte l’Assurance Maladie.

S’il peut être nécessaire de recourir régulièrement à des leviers de régulation tarifaire ou de déremboursement de produits sans service médical avéré, le levier le plus puissant et le plus légitime reste celui de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins. Il s’agit tout autant d’éviter la surmédicalisation, en supprimant par exemple les actes redondants ou inutiles qui peuvent de plus avoir de conséquences fâcheuses pour le patient, que la sous-médicalisation, puisqu’une prise en charge trop tardive entraîne un surcroît de dépenses. L’enjeu est important, dans une population plus fréquemment soumise à de multiples pathologies du fait de son vieillissement, et donc davantage vulnérable.

En s’appuyant sur les caisses primaires et le service médical, l’Assurance Maladie déploie depuis de nombreuses années des actions efficaces de maîtrise médicalisée reposant sur des programmes et des outils visant, sur la base notamment des recommandations de la HAS, à faire évoluer les comportements de recours aux soins et les pratiques médicales.

Pour les années à venir, l’enjeu est de renforcer l’impact des actions conduites en renouvelant les approches et les méthodes d’accompagnement des assurés, des professionnels de santé comme des établissements de santé et médico-sociaux. En cohérence avec les orientations fixées par les pouvoirs publics, il s’agira de recourir à un large spectre d’outils allant de la sensibilisation/information, à l’incitation et à la facilitation des démarches des acteurs.

Dans le prolongement de l’expérimentation d’un programme personnalisé d’accompagnement des médecins, les démarches réalisées auprès des professionnels de santé en relais des bonnes pratiques médicales évolueront dans leurs modalités, afin que les échanges soient davantage centrés sur l’analyse et l’évolution de la pratique individuelle du praticien. Dans le même temps les programmes de gestion du risque à destination des établissements de santé et médico-sociaux seront renforcés, notamment dans le cadre des nouveaux contrats portés conjointement avec les agences régionales de santé sur la qualité et la pertinence.

La maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières constituera un enjeu particulièrement important au regard du rythme de progression enregistré au cours des dernières années. Elle appelle une démarche globale impliquant à la fois les prescripteurs, les patients et les employeurs. Les personnels des caisses primaires, du service médical et du service social de l’Assurance Maladie seront mobilisés pour renforcer les actions en direction des prescripteurs, en s’appuyant sur des référentiels repères, et pour mettre en place un suivi régulier des assurés en arrêt de travail dans une logique de prévention de la désinsertion professionnelle. Un nouveau dispositif basé sur des parcours de prise en charge adaptés sera expérimenté, et visera à mieux coordonner l’ensemble des compétences, locales et régionales, nécessaires à la réussite du maintien dans l’emploi. Une offre de médiation avec les entreprises sera également testée. Par ailleurs, l’Assurance Maladie, au titre de sa branche « risques professionnels » proposera aux entreprises présentant un niveau d’absentéisme atypique un accompagnement individualisé, pour analyser les déterminants professionnels de cette situation et agir en prévention.

La réussite de l’Assurance Maladie dans la régulation de la dépense de santé sera également subordonnée à sa capacité à mobiliser l’ensemble des acteurs intervenant dans le champ de la santé. Il s’agit en premier lieu de consolider nos relations avec nos principaux partenaires, qu’ils soient représentants des professionnels de santé, des établissements, des sociétés savantes ou de l’Etat à travers les agences régionales de santé.

Nous devrons par ailleurs garantir également la mobilisation de l’ensemble des composantes de l’Assurance Maladie, en tirant pleinement partie des complémentarités existant entre les services administratifs et médicaux. Pour cela, les directeurs coordonnateurs de la gestion du risque seront amenés à assumer des responsabilités nouvelles, notamment en arrêtant un programme d’actions régional intégrant, au-delà des actions de maîtrise médicalisée et de prévention, l’ensemble de nos dispositifs de contrôle des risques et de lutte contre la fraude. En cohérence avec cette orientation stratégique, la Cnam privilégiera, dans le cadre des contrats pluriannuels de gestion, la mesure de l’atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée à l’échelle régionale, en responsabilisant de façon solidaire les organismes locaux.

Enfin, la politique de maîtrise de la dépense sera d’autant plus efficace qu’elle reposera sur la capacité de l’Assurance Maladie à développer une connaissance plus précise du système de santé et de ses évolutions. C’est pourquoi la réalisation de travaux de recherche, en interne à l’Assurance Maladie ou dans le cadre de partenariats, constituera une priorité stratégique. Au regard des financements qui peuvent être mobilisés par la branche, il conviendra d’orienter ces travaux de recherche sur des domaines insuffisamment étudiés à l’heure actuelle, et en particulier sur les soins primaires. L’Assurance Maladie s’attachera également, en lien avec les autres acteurs compétents, à développer des études en vie réelle des produits de santé pour confirmer l’efficacité des médicaments et dispositifs médicaux et mieux connaître les conditions de leur prescription. L’analyse du système de santé passe enfin par une plus grande capacité à exploiter les données disponibles, dans le respect des lois qui protègent la confidentialité des informations à caractère médical. Disposant d’une source exceptionnelle d’informations, il est essentiel que l’Assurance Maladie consolide ses expertises dans l’exploitation et l’analyse de ces données. Par ailleurs, elle contribuera à l’évolution du système national des données de santé (SNDS), afin de l’enrichir d’informations portant sur des champs nouveaux tels que les résultats de biologie, les facteurs de risque ou la situation sociale des patients

Accompagner les innovations organisationnelles et l’évolution des modes de rémunération

  • Le caractère prédominant du paiement individuel à l’acte, qui caractérise, en ville comme à l’hôpital, le mode de financement du système de santé français, présente l’avantage de rendre notre système de soins productif.
  • Il s’accompagne cependant d’inconvénients aujourd’hui reconnus : il pousse, d’une part, à l’augmentation du volume des actes réalisés et entretient, d’autre part, le cloisonnement entre les différents acteurs.
  • L’Assurance Maladie entend accompagner la réflexion et le déploiement des nouveaux modes de rémunération, visant à promouvoir des financements alternatifs et innovants qui permettront d’encourager les parcours de soins qui réservent une plus large place à la prévention et la coordination des soins, et constitueront un levier pour faire évoluer les organisations comme les pratiques.
  • Pour recueillir l’adhésion des différents acteurs, en particulier des professionnels libéraux, l’enjeu consiste à pouvoir s’appuyer sur des expérimentations locales réussies.
  • Le dispositif dit « article 51 » ouvre un espace inédit permettant d’autoriser, dans des délais rapides, des dérogations expérimentales, notamment sur le plan des règles de tarification.

    Le caractère prédominant du paiement individuel à l’acte, qui caractérise, en ville comme à l’hôpital, le mode de financement du système de santé français, présente l’avantage de rendre notre système de soins productif. Il s’accompagne cependant d’inconvénients aujourd’hui reconnus : il pousse, d’une part, à l’augmentation du volume des actes réalisés et entretient, d’autre part, le cloisonnement entre les différents acteurs.

    C’est pourquoi les pouvoirs publics ont engagé un chantier de réflexion sur les modes de rémunérations visant à promouvoir des financements alternatifs et innovants. L’Assurance Maladie entend accompagner la réflexion et le déploiement de ces nouveaux modes de rémunération, qui permettront d’encourager les parcours de soins qui réservent une plus large place à la prévention et la coordination des soins, et constitueront un levier pour faire évoluer les organisations comme les pratiques.

    Pour recueillir l’adhésion des différents acteurs, en particulier des professionnels libéraux, l’enjeu consiste à pouvoir s’appuyer sur des expérimentations locales réussies. Comme le rapport Charges et produitspublié par la Cnam en juillet 2017 l’a montré, la France se caractérise par une difficulté structurelle pour détecter, évaluer et généraliser les innovations pertinentes portant à la fois sur la qualité, l’efficience et l’organisation des soins.

    La création par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2018 d’un nouveau cadre juridique et financier doit permettre de répondre à cette nécessité. Le dispositif dit « article 51 » ouvre un espace inédit permettant d’autoriser, dans des délais rapides, des dérogations expérimentales, notamment sur le plan des règles de tarification. Il repose sur une gouvernance partagée avec l’État du fonds d’innovation en santé créé en appui de cette démarche et dont la gestion est confiée à l’Assurance Maladie. Le réseau de l’Assurance Maladie sera associé, aux côtés des agences régionales de santé au déploiement territorial de ce nouveau dispositif.

    Accélérer la transition numérique du système de santé

    • Pour contribuer à l’évolution du système de santé au profit d’une plus grande qualité/pertinence des parcours de soins ou encore de la coordination entre les acteurs, l’Assurance Maladie pourra s’appuyer dans les prochaines années sur le déploiement de nouvelles technologies et de nouveaux outils qui vont profondément bouleverser les modalités de prise en charge.
    • La télémédecine : la téléconsultation pourra être pratiquée dans l’ensemble du territoire  et la télé-expertise (sollicitation d’un confrère par un médecin requérant en l’absence du patient) sera progressivement généralisée.
    • Le Dossier Médical Partagé (DMP) : outil central pour soutenir la coordination des soins et la pertinence des parcours, le DMP sera généralisé au second semestre 2018.
    • La prescription électronique : alors que la France accuse un retard important dans ce domaine, il s’agit de procéder à la transmission dématérialisée des prescriptions, en s’appuyant sur une base de données commune.
    • La e-carte Vitale (appli carte Vitale sur smartphone) : au-delà de la souplesse d’utilisation offerte par le recours au smartphone en lieu et place de la carte, ce projet vise à fiabiliser les chaînes de facturation, en recourant en temps réels aux droits ouverts dans le système d’informations, et non à ceux qui sont enregistrés sur la carte et sont dès lors susceptibles de ne plus être à jour.

     

    Pour contribuer à l’évolution du système de santé au profit d’une plus grande qualité/pertinence des parcours de soins ou encore de la coordination entre les acteurs, l’Assurance Maladie pourra s’appuyer dans les prochaines années sur le déploiement de nouvelles technologies et de nouveaux outils qui vont profondément bouleverser les modalités de prise en charge. A cet égard, plusieurs exemples méritent d’être mentionnés :

    - La télémédecine : pour répondre aux problématiques de distance et d’accessibilité des soins dans les territoires, la télémédecine entrera dans le droit commun à compter du 15 septembre 2018. A cet effet, deux nouveaux actes sont créés : la téléconsultation (c’est-à-dire une consultation à distance, reposant sur des échanges vidéo en format sécurisé) pourra être pratiquée dans l’ensemble du territoire ; et en particulier dans les Ehpad afin de répondre aux besoins de la population dépendante. En second lieu, la télé-expertise (sollicitation d’un confrère par un médecin requérant en l’absence du patient), sera progressivement généralisée.

    - Le Dossier Médical Partagé (DMP) : outil central pour soutenir la coordination des soins et la pertinence des parcours (en évitant notamment les actes redondants), le DMP sera généralisé au second semestre 2018. À cet effet, l’Assurance Maladie entend mobiliser l’ensemble des organismes du réseau pour accompagner ce déploiement en intervenant auprès des patients, des professionnels de santé comme des établissements afin d’obtenir un nombre d’ouvertures significatif, une alimentation régulière des DMP et une appropriation par l’ensemble des acteurs, usagers comme professionnels de santé. Il présentera en effet l’avantage de pouvoir être alimenté et consultable par le patient comme l’ensemble des équipes soignantes, en permanence et en tout point du territoire.

    - La prescription électronique : alors que la France accuse un retard important dans ce domaine, il s’agit de procéder à la transmission dématérialisée des prescriptions, en s’appuyant sur une base de données commune. Ce dispositif offre l’avantage de fiabiliser la chaîne de facturation en évitant notamment la falsification des ordonnances, faciliter l’accès au document qui sera notamment consultable par les patients via le DMP, et permettre de procéder, au moment de la facturation, à des actions de base sur les droits des assurés et la prise en charge des actes ou produits dispensés.

    - La e-carte Vitale (appli carte Vitale sur smartphone) : au-delà de la souplesse d’utilisation offerte par le recours au smartphone en lieu et place de la carte, ce projet vise à fiabiliser les chaînes de facturation, en recourant en temps réels aux droits ouverts dans le système d’informations, et non à ceux qui sont enregistrés sur la carte et sont dès lors susceptibles de ne plus être à jour.

    Garantir la qualité du service

    • Au-delà de la stricte mesure de la performance, c’est notre politique de service dans son ensemble qui sera amenée à s’enrichir dans les cinq prochaines années, en portant une attention particulière aux nouveaux ressortissants du régime général, et notamment les travailleurs indépendants, les étudiants et les fonctionnaires, afin que leur intégration se déroule dans les meilleures conditions et qu’ils bénéficient de la même qualité de service.
    • Dans la continuité des simplifications apportées par la réforme de la PUMa, nous proposerons régulièrement aux services de l’État des projets de simplification de la réglementation, afin de rendre le service plus accessible et plus compréhensible, notamment pour ce qui concerne le versement des indemnités journalières ou l’attribution de la couverture maladie universelle.
    • Les échanges de données automatisés entre organismes de la sphère publique contribueront également à limiter les démarches et les justificatifs que les assurés sociaux sont amenés à produire.
    • Les professionnels de santé devront tout autant bénéficier de ces démarches de simplifications, notamment en ce qui concerne leurs modalités d’exercice. Il s’agit pour nous d’une exigence de qualité de service envers les usagers de l’Assurance Maladie, qui répond également à la nécessité de favoriser l’accès aux soins en contribuant à libérer du temps médical au profit du patient.
    • Des « guichets uniques d’information et d’orientation » accessibles par téléphone ou par Internet seront mis en place en partenariat avec l’ARS.
    • L’Assurance Maladie souhaite, au cours de la COG 2018-2022, ajuster à la fois l’organisation et les outils mis à disposition des employeurs, pour in fine professionnaliser davantage la relation de service avec ce public.

     

    La qualité de service délivrée par l’Assurance Maladie a connu de réelles améliorations au cours des dernières années. C’est vrai de la performance globale enregistrée pour la plupart de nos processus mais aussi de la plus grande homogénéité des résultats entre tous les organismes, sur l’ensemble du territoire. Ces progrès, associés à la stratégie multicanale portée par la branche et au succès du compte ameli ont permis, depuis deux ans, d’observer pour la première fois une réduction des sollicitations des lignes d’accueil physique et téléphonique.

    La rapidité et la qualité du traitement des demandes constituant une attente prioritaire des usagers, qu’ils soient assurés sociaux, professionnels de santé, ou employeurs, l’Assurance Maladie s’est naturellement engagée, pour la période 2018-2022, sur l’atteinte d’objectifs touchant à l’ensemble des dimensions du service. Considérant que les progrès enregistrés dans les années précédentes a permis d’atteindre un niveau de service satisfaisant, certains objectifs restent inchangés par rapport à la précédente COG : c’est le cas par exemple pour le taux de décroché téléphonique ou le délai de paiement des feuilles de soins électroniques. Dans d’autres secteurs tels que le paiement des indemnités journalières ou l’instruction des demandes de couverture maladie universelle complémentaire, l’Assurance Maladie s’est engagée à gagner progressivement en efficacité.

    Au-delà de la stricte mesure de la performance, c’est notre politique de service dans son ensemble qui sera amenée à s’enrichir dans les cinq prochaines années, en portant une attention particulière aux nouveaux ressortissants du régime général, et notamment les travailleurs indépendants, les étudiants et les fonctionnaires, afin que leur intégration se déroule dans les meilleures conditions et qu’ils bénéficient de la même qualité de service.

    Par ailleurs, l’Assurance Maladie portera plusieurs projets visant à rendre plus simples et plus fluides les démarches opérées par les assurés sociaux, conformément aux attentes qui sont régulièrement exprimées. Dans la continuité des simplifications apportées par la réforme de la PUMa, nous proposerons régulièrement aux services de l’État des projets de simplification de la réglementation, afin de rendre le service plus accessible et plus compréhensible, notamment pour ce qui concerne le versement des indemnités journalières ou l’attribution de la couverture maladie universelle.

    Les échanges de données automatisés entre organismes de la sphère publique contribueront également à limiter les démarches et les justificatifs que les assurés sociaux sont amenés à produire. En conformité avec la logique « dîtes-le nous une fois », le développement de ces échanges permettra aux caisses de réunir l’ensemble des informations nécessaires au traitement complet des demandes sans solliciter l’usager, en s’appuyant par exemple sur la déclaration sociale nominative (DSN) en ce qui concerne les salaires. La contribution de l’Assurance Maladie au projet « France Connect », qui permet aux usagers de mener de nombreuses démarches administratives en utilisant les identifiants du compte ameli, sera également confortée.

    Les professionnels de santé devront tout autant bénéficier de ces démarches de simplifications, notamment en ce qui concerne leurs modalités d’exercice. Il s’agit pour nous d’une exigence de qualité de service envers les usagers de l’Assurance Maladie, qui répond également à la nécessité de favoriser l’accès aux soins en contribuant à libérer du temps médical au profit du patient.

    Ainsi, les organismes de l’Assurance Maladie poursuivront les actions d’accompagnement à l’élargissement du tiers payant, afin d’en favoriser la généralisation par la mise à disposition d’outils répondant aux exigences des professionnels de santé en termes de fiabilité et de simplicité d’usage. La promotion du logiciel ADRi (acquisition des droits intégrée) qui permet aux professionnels de santé de connaître la situation actualisée des droits de l’assuré, sera à cet égard renforcée.

    De même, l’accompagnement proposé par les délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et les praticiens-conseils sera amélioré afin de délivrer aux professionnels de santé une information à la fois plus récente et plus individualisée sur leur pratique.

    En partenariat avec les agences régionales de santé, l’Assurance Maladie contribuera également sur la période conventionnelle à la mise en place de « guichets uniques d’information et d’orientation », accessibles par téléphone ou par Internet, afin d’être accompagnés dans leurs démarches administratives par des équipes dédiées, depuis leur installation jusqu’à leur retraite. Dans le même esprit, et en application de l’article 63 de la convention médicale du 25 août 2016, l’Assurance Maladie optimisera la relation téléphonique, qui demeure le canal de contact privilégié par les professionnels de santé, en mettant en place des plateformes regroupant des compétences à la fois médicale et administrative.

    Enfin, l’offre de service proposée aux entreprises présente des particularités auxquelles les organisations actuelles ne répondent que partiellement. En particulier, les besoins propres aux employeurs appellent une coopération plus étroite entre les organismes des branches maladie et risques professionnels (services médical et administratif en CPAM, services tarification et prévention en Carsat) pour proposer une offre digitale et modernisée. Ces projets seront élaborés et conduits en étroite collaboration entre la branche Maladie et la branche Risques Professionnels, en cohérence avec les orientations définies dans chaque COG.

    C’est pourquoi l’Assurance Maladie souhaite, au cours de la COG 2018-2022, ajuster à la fois l’organisation et les outils mis à disposition des employeurs, pour in fine professionnaliser davantage la relation de service avec ce public.

    En soutien à la montée en charge d’une relation de service professionnalisée et multicanal, l’Assurance Maladie se dotera d’un référentiel de coordonnées de contact des entreprises cohérent avec d’autres opérateurs de la sphère publique. L’Assurance Maladie / risques professionnels entend également étendre aux entreprises la notion de « parcours client », et proposer une offre de service globale correspondant à des situations spécifiques, telles que la création d’entreprises avec salariés, ou à destination de certains acteurs, comme les experts-comptables.

    Réussir les intégrations de régimes

    • Dans les deux prochaines années, les projets de transfert vers l’Assurance Maladie d’activités gérées par d’autres régimes marqueront une évolution majeure du paysage de la protection sociale en France, qui se rapprochera ainsi du modèle universel conçu en 1945.
    • Pour nous, l’enjeu est donc d’assumer la gestion de 7 millions d’assurés sociaux supplémentaires et d’accueillir près de 4 400 collaborateurs, sans perturber la qualité du service rendu à l’ensemble des usagers du Régime général. Un accompagnement personnalisé sera proposé à chaque salarié transféré pour préparer au mieux leur intégration.
    • Si, par le passé, les activités issues d’autres régimes étaient confiées à quelques caisses, voire une seule, l’ampleur des chantiers à conduire nécessite désormais de répartir l’activité sur l’ensemble des organismes du réseau, selon un rattachement classique établi selon le lieu de résidence des assurés.
    • Cette orientation stratégique présente l’avantage de garantir une stricte égalité de traitement entre les usagers de l’Assurance Maladie, mais suppose de porter une attention toute particulière, durant la phase de transition, au maintien, dans chaque organisme, d’un équilibre entre les ressources disponibles et la charge à assumer.
    • Pour rendre possible cet ajustement, tout en maintenant en l’état le réseau des caisses primaires d’Assurance Maladie, il conviendra de renforcer les coopérations entre les organismes. 

    Dans les deux prochaines années, les projets de transfert vers l’Assurance Maladie d’activités gérées par d’autres régimes marqueront une évolution majeure du paysage de la protection sociale en France, qui se rapprochera ainsi du modèle universel conçu en 1945. Quelle que soit leur nature juridique, suppressions de régimes décidées par les pouvoirs publics ou décision de certaines mutuelles de fonctionnaires de confier à l’Assurance Maladie la gestion de la part « régime obligatoire » de leur activité, ces opérations témoignent de la confiance de l’ensemble des acteurs dans la capacité de l’Assurance Maladie à conduire, sur une période resserrée, des projets de très grande ampleur.

    Pour nous, l’enjeu est donc d’assumer la gestion de 7 millions d’assurés sociaux supplémentaires et d’accueillir près de 4 400 collaborateurs, sans perturber la qualité du service rendu à l’ensemble des usagers du Régime Général. Et bien que la charge de travail nouvelle qu’il nous faudra assumer soit considérable, ces intégrations constituent également une opportunité pour réaliser de réels gains d’efficience.

    Bien évidemment, la Cnam portera une attention toute particulière au volet « ressources humaines » de ces opérations, en proposant à chaque salarié transféré un accompagnement personnalisé permettant de préparer au mieux son intégration, en tenant compte des compétences détenues et des besoins des organismes.

    Si l’Assurance Maladie a déjà démontré par le passé sa capacité à conduire ce type de projets, la période qui s’ouvre est donc singulière du fait du nombre et de l’ampleur des opérations à mener, et conduira à adopter une logique nouvelle. Si, par le passé, les activités issues d’autres régimes étaient confiées à quelques caisses, voire une seule, l’ampleur des chantiers à conduire nécessite désormais de répartir l’activité sur l’ensemble des organismes du réseau, selon un rattachement classique établi selon le lieu de résidence des assurés.

    Cette orientation stratégique présente l’avantage de garantir une stricte égalité de traitement entre les usagers de l’Assurance Maladie, mais suppose de porter une attention toute particulière, durant la phase de transition, au maintien, dans chaque organisme, d’un équilibre entre les ressources disponibles et la charge à assumer. En effet, si chaque caisse primaire assurera la gestion d’assurés sociaux supplémentaires, qu’ils soient travailleur indépendant, étudiant ou fonctionnaire, les transferts de personnels issus des autres régimes ne concerneront qu’une partie des organismes.

    Pour rendre possible cet ajustement, tout en maintenant en l’état le réseau des caisses primaires d’Assurance Maladie, il conviendra de renforcer les coopérations entre les organismes. En particulier, le programme Phare, qui permet à un organisme de transférer en partie vers un pôle d’expertise la gestion de certains processus, est appelé à se développer. Les dialogues de gestion entre la Cnam et chaque organisme, instaurés à compter de 2018, constituent l’outil essentiel pour définir les trajectoires et assurer le plus finement possible cette bonne adéquation entre la charge d’activité et les ressources disponibles.

     

    Améliorer la qualité et la performance des établissements UGECAM

    • Dans un contexte financier particulièrement exigeant pour les établissements du Groupe Ugecam, il est nécessaire au cours de la COG de poursuivre les actions de transformations amorcées ces dernières années et de mener à bien une trajectoire financière permettant le retour à l’équilibre financier en fin de période conventionnelle.
    • Cela conduira à envisager des plans d’accompagnement des structures en recherchant une plus grande efficience et une meilleure cohérence dans l’organisation des établissements.
    • Les établissements inscriront leurs projets médicaux dans les grandes priorités de la branche et les orientations de santé publique définies au niveau national et régional.
    • Par ailleurs, le Groupe Ugecam amplifiera sa stratégie de regroupements d’établissements et de mutualisation d’activités. Il contribuera directement au virage ambulatoire en poursuivant le développement de l’hospitalisation de jour, en favorisant les prises en charge en externat, et en participant à l’organisation du retour des patients à leur domicile ou vers les structures médico-sociales.
    • Enfin, les engagements de l’Assurance Maladie en matière de qualité des parcours de soins seront également intégrés à la stratégie des Ugecam, ce qui se traduira en particulier par la poursuite de la démarche d’obtention de la certification HAS par les établissements sanitaires, l’extension des évaluations internes/externes pour les établissements médico-sociaux, ou la réalisation d’enquêtes de satisfaction systématiques auprès des personnes accueillies.

    Dans un contexte financier particulièrement exigeant pour les établissements du Groupe Ugecam, il est nécessaire au cours de la COG de poursuivre les actions de transformations amorcées ces dernières années et de mener à bien une trajectoire financière permettant le retour à l’équilibre financier en fin de période conventionnelle.

    Cela conduira à envisager des plans d’accompagnement des structures en recherchant une plus grande efficience et une meilleure cohérence dans l’organisation des établissements. L’amélioration de la gouvernance du Groupe Ugecam passera aussi par une consolidation du pilotage national.

    De par leurs missions propres, les établissements du Groupe Ugecam agissent directement pour réaliser chacune des ambitions fixées par la COG. Les établissements inscriront leurs projets médicaux dans les grandes priorités de la branche et les orientations de santé publique définies au niveau national et régional.

    Par ailleurs, le Groupe Ugecam amplifiera sa stratégie de regroupements d’établissements et de mutualisation d’activités. Il contribuera directement au virage ambulatoire en poursuivant le développement de l’hospitalisation de jour, en favorisant les prises en charge en externat, et en participant à l’organisation du retour des patients à leur domicile ou vers les structures médico-sociales. Les établissements s’intégreront dans les démarches d’accompagnement personnalisé déployées par les organismes, dans le cadre des Pfidass ou de la gestion des accidents du travail complexes notamment. Les établissements Ugecam seront particulièrement mobilisés sur les actions de gestion du risque engagées par l’Assurance Maladie en lien avec les agences régionales de santé.

    Enfin, les engagements de l’Assurance Maladie en matière de qualité des parcours de soins seront également intégrés à la stratégie des Ugecam, ce qui se traduira en particulier par la poursuite de la démarche d’obtention de la certification HAS par les établissements sanitaires, l’extension des évaluations internes/externes pour les établissements médico-sociaux, ou la réalisation d’enquêtes de satisfaction systématiques auprès des personnes accueillies.

    Inciter les entreprises à prévenir les risques professionnels

    • Les programmes nationaux de prévention déployés ces dernières années portant sur les principaux risques professionnels (troubles musculo-squelettiques, chutes de plain-pied et de hauteur, agents chimiques dangereux) sont reconduits et complétés par des focus sur des secteurs d’activité marqués par leur haut niveau de sinistralité.
    • Les TPE/PME font l’objet d’une attention particulière, de la conception au déploiement des offres de prévention.
    • Des actions innovantes seront expérimentées et évaluées sur des thématiques particulières (risque routier, conception des lieux et situations de travail…) pour mieux diffuser la culture de prévention au sein des entreprises.
    • Enfin, une plus grande efficacité de l’outil de tarification sera recherchée par la mise en œuvre du dispositif « prime/signal » et la refonte des dispositifs de ristournes, proposés aux entreprises.
    • Les actions de maîtrise de la dépense destinées à garantir l’équilibre financier de la branche AT/MP, notamment concernant le contentieux, seront également renforcées.

    En cohérence avec les orientations du Plan Santé Travail 3, la stratégie de service en santé au travail développée au bénéfice des entreprises comme des salariés repose sur des offres de prévention performantes, qu’il s’agisse de grands programmes nationaux ciblant les secteurs et entreprises à risques, ou des actions régionales tenant compte des spécificités économiques locales.

    Les programmes nationaux de prévention déployés ces dernières années portant sur les principaux risques professionnels (troubles musculo-squelettiques, chutes de plain-pied et de hauteur, agents chimiques dangereux) sont reconduits et complétés par des focus sur des secteurs d’activité marqués par leur haut niveau de sinistralité : l’aide et le soin à la personne ainsi que le BTP. Les TPE/PME font l’objet d’une attention particulière, de la conception au déploiement des offres de prévention. Le développement de l’offre en matière de risques psycho-sociaux est également une priorité de la branche AT/MP, pour développer une offre homogène sur le territoire, en étroite association avec les partenaires régionaux.

    Des actions innovantes seront expérimentées et évaluées sur des thématiques particulières (risque routier, conception des lieux et situations de travail…) pour mieux diffuser la culture de prévention au sein des entreprises. Cette diffusion passe également par l’offre de formation initiale et continue de la branche auprès des dirigeants d’entreprise comme des futurs salariés (enseignement supérieur, professionnel, accueil des jeunes en formation et nouveaux salariés), sur la base des relais et partenariats présents sur ces domaines.

    Enfin, une plus grande efficacité de l’outil de tarification sera recherchée par la mise en œuvre du dispositif « prime/signal » et la refonte des dispositifs de ristournes, proposés aux entreprises. Il s’agit d’améliorer l’incitation à la mise en œuvre d’action de prévention en subordonnant la réduction de la sinistralité par le déploiement d’incitations financières simples et accessibles.

    Les actions de maîtrise de la dépense destinées à garantir l’équilibre financier de la branche AT/MP, notamment concernant le contentieux, seront également renforcées. La précédente période a vu la mise en œuvre d’une stratégie pragmatique ayant permis de contenir les dépenses liées à ce poste. Il s’agit de capitaliser sur les bons résultats obtenus, et renouveler une stratégie contentieuse nationale, adaptée aux évolutions du paysage juridictionnel et à une mise en œuvre locale garantissant la qualité de décision des organismes.